Maschinenring
Ansprechpartner
Vorstand u. Beirat
Kontaktformular
Mitgliederinfos
Rundschreiben
JHV - Protokolle
Satzung
Aktuelles
Dienstleistungen
Betriebs- u. Haushaltshilfe
haushaltsnahe Dienstleistungen (bei Pflegeeinstufung)
Angebote A-Z
Öl- u. Schmierstoffaktion 20/21
Düngung / Nährstoffe
Einkaufsvorteile
Fachkraft für Arbeitssicherheit
Frischluftgerät
Börse
Futter, Einstreu
Gülle, Mist u. Gärsubstrate
Arbeitskräfte, Ställe, Sonstiges
Downloads
Links
Maschinenring
Ansprechpartner
Vorstand u. Beirat
Kontaktformular
Mitgliederinfos
Rundschreiben
JHV - Protokolle
Satzung
Aktuelles
Dienstleistungen
Betriebs- u. Haushaltshilfe
haushaltsnahe Dienstleistungen (bei Pflegeeinstufung)
Angebote A-Z
Öl- u. Schmierstoffaktion 20/21
Düngung / Nährstoffe
Einkaufsvorteile
Fachkraft für Arbeitssicherheit
Frischluftgerät
Börse
Futter, Einstreu
Gülle, Mist u. Gärsubstrate
Arbeitskräfte, Ställe, Sonstiges
Downloads
Links
Wir sind für Sie da.
Haushaltsnahe Dienstleistung und Alltagsbegleitung
Kontaktaufnahme wegen haushaltsnaher Dienstleistungen bzw. Alltagsbegleitung
Haushaltsnahe Dienstleistung
Name
Vorname
E-Mail
Telefon, Mobil o. Fax
Frage zur haushaltsnahen Dienstleistung
Frage/Nachricht
Es gilt die
Datenschutzerklärung
.
Hinweis:
Bitte die mit
*
gekennzeichneten Felder ausfüllen.
Fragebogen
Vorname
und Name der anfragenden Person
E-Mail
Telefon, Mobil o. Fax
Erhebungsbogen für den Einsatz von haushaltsnaher Dienstleistungen
Angaben zur pflegebedürftigen Person
Name
Vorname
Straße, Nr.
PLZ Wohnort
Geburtsdatum
Angaben zum Einsatz
Grund für den Einsatz
Pflegekasse
Pflegegrad
+
-
Beginn des Einsatzes
Tage/Woche
+
-
Wunschtage/Woche
montags
dienstags
mittwochs
donnerstags
freitags
bestehen Ansprüche aus dem Vorjahr?
ja
nein
Angaben zur Lebenssituation
alleine lebend
ja
nein
Notrufsystem vorhanden
ja
nein
Haustier, falls vorhanden:
Allergien
ja
nein
welche
Besonderheiten
Personen, die im Notfall verständigt werden sollen, werden in dem ersten Gespräch erhoben.
Es gilt die
Datenschutzerklärung
.
Hinweis:
Bitte die mit
*
gekennzeichneten Felder ausfüllen.
Nach oben scrollen
